El alendronato 69

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Los bifosfonatos etidronato (Didronel), pamidronato (Aredia), alendronato (Fosamax), risedronato (Actonel), zoledronato (Zometa o Reclast), ibandronato (Boniva) Los bisfosfonatos son de gran alcance, que provocan cambios dramáticos en la fisiología ósea, y que merecen respeto. En las mujeres u hombres cuya densidad ósea T-score es inferior a -2,5, o que ya tiene una fractura vertebral, estos medicamentos reducen la incidencia de fracturas y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, en las mujeres que no tienen fracturas y sólo tienen "osteopenia", un informe de Schousboe encontró que el alendronato no es rentable. Todavía no se conocen los efectos de la supresión a largo plazo de la formación ósea. Las mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales por compresión mujeres posmenopáusicas con densidad total hueso de la cadera T-score menor de -2,5 hombres de edad avanzada con fracturas no traumáticas Algunos pacientes con osteoporosis secundaria debido a los corticosteroides metastásica del cáncer de la enfermedad de Paget del hueso de otras enfermedades óseas con la resorción ósea elevada & nbsp Las mujeres que están embarazadas o planean el embarazo estadios de la enfermedad renal crónica 4 ó 5 bajos de calcio sérico deficiencia de vitamina D La osteomalacia (hasta que sea corregido) Los bifosfonatos orales no deben utilizarse en pacientes con graves enfermedades esofágicas pacientes en reposo en cama que no pueden permanecer de pie durante una hora & nbsp Utilizar con precaución Los pacientes con elevados de PTH pacientes con cirugía de bypass gástrico o intestinal niños (no hay datos sobre la seguridad a largo plazo) & nbsp * Disminución de la tasa de fracturas primeros 5 años, en comparación con el placebo * La disminución de la resorción ósea * La disminución de la formación de hueso por 70 a 95% * Aumento de la densidad de mineralización * Ligero aumento en el volumen de hueso * La vida media en el hueso mayor de 10 años * Aumento de la micro-daños en los animales * Los efectos a largo plazo sobre el hueso desconocida Dosis para la osteoporosis En los grandes ensayos las tasas de fractura con las dosis más bajas no fueron significativamente diferentes de las tasas de dosis más altas, a pesar de mayores incrementos en las mediciones DEXA con las dosis más altas. En el estudio de risedronato, con 5445 mujeres entre 70 y 79 años, la reducción del riesgo relativo para una fractura de cadera con la dosis de 2,5 mg / d fue estadísticamente significativa (IC: 0,3 a 0,9) pero para el de 5 mg / d de la dosis no fue estadísticamente signficant (CI 0,4-1,1). Sin embargo, la empresa decidió comercializar la dosis más alta. El ensayo FIT de alendronato documentado una reducción significativa de fractura a los 2 años con la dosis de 5 mg / día. Después de 2 años se aumentó la dosis a 10 mg / día, pero el diseño del estudio impidió comparaciones de dosis reales. Estudios posteriores han demostrado que dosis administradas una vez por semana son tan eficaces como las dadas a diario. Casi todos los pacientes prefieren este enfoque, por lo que es lo que suelen utilizar. El ácido zoledrónico continúa para suprimir la formación de hueso y la resorción durante al menos 2 años. Una sola dosis incrementó la densidad ósea en dos años, así como dos dosis anuales (McClung M). DOSIS para la osteoporosis Todo el mundo necesita suficiente calcio y vitamina D El alendronato 35 mg una vez a la semana (esta es la dosis aprobada para la prevención, y la dosis oficial para el tratamiento es de 70 mg a la semana) Risedronato 15 mg de dosis a la semana más lógico, pero aprobado es 35 mg / semana 150 mg de ibandronato / mes oral o 3 mg / 3 meses I. V. empujar El ácido zoledrónico: 4 o 5 mg I. V. NS en 100ml más de 30 minutos. Una sola dosis dura por lo menos 2 años. Ajuste de la función renal. La infusión rápida aumenta el riesgo de daño renal. Cómo tomar dosis orales Esto es importante. Estos medicamentos se absorben mal y cualquier alimento en el estómago reducirá la cantidad aborbed. También pueden causar erosiones esofágicas por lo que deben ser "tiran por" con aproximadamente 4 onzas de agua. En el ensayo FIT, un vaso lleno de agua causó más problemas de reflujo esofágico y de 1/2 vaso de agua de acuerdo con una conferencia del Dr. David Karpf que era el monitor clínico para el estudio. Aunque no se ha estudiado cuidadosamente con los nuevos medicamentos, los suplementos de calcio después de las dosis de etidronato reducción de la eficacia, por lo que no da ninguna de calcio durante al menos 4 horas después de tomar un bifosfonato oral. No con comida en el estómago NO con té, café o chocolate con leche NO CON UN POCO DE AGUA SIP (beber alrededor de 4 oz) No antes de ir a la cama No antes de su dedo del pie-toca pruebas a corto plazo (3-5 años) El alendronato El Fracture Intervention Trial inscrito 6.000 mujeres posmenopáusicas de edades 55-79, con una densidad ósea en la cadera inferior a 0,68 g / cm2 (T-score aproximadamente -2). Había dos grupos del estudio: 2000 mujeres que ya tenían fracturas vertebrales por compresión y 4000 mujeres que no lo hicieron. Las mujeres que tenían una fractura tomaron alendronato durante tres años, los otros 4,2 años. Dosis fue de 5 mg / día durante los primeros 2 años y luego 10 mg / día. El grupo de alendronato mostraron aumentos en la densidad ósea de alrededor de 8% en la columna y 5% en la cadera. Resumen de los resultados de la Fracture Intervention Trial: La densidad ósea aumentó en más del 90% de las mujeres que toman la medicación, ya sea o no que ya tenían una fractura. Observe cómo la incidencia de nuevas fracturas depende de la presencia de fractura de la línea de base. En las mujeres que no tenían una fractura vertebral en la línea base, la disminución en las fracturas vertebrales fue significativa pero de baja magnitud, y la disminución en las fracturas clínicas no fue significativa. En mujeres que ya tenían fracturas (osteoporosis establecida) hubo una disminución en las fracturas que fue estadísticamente significativo y clínicamente importante. risedronato El estudio incluyó más grande risedronato 9331 mujeres: 5445 eran de 70-79 años de edad con T-score inferior a -3 y 3886 eran mayores de 80, ya sea con baja puntuación T o un factor de riesgo clínico. DMO se realizó el 31% de las mujeres mayores de 80. El gráfico muestra las tasas de fracturas de cadera. Aquellos con * fueron estadísticamente significativas. La incidencia de fracturas de cadera en el tiempo se muestra en el gráfico que se modificó a partir de la del papel, poniendo ambos grupos en la misma escala. Las mujeres de más edad tenían más fracturas pero no un beneficio estadísticamente significativo de la risedronato. datos de McClung, M. R. (2001). Efecto de risedronato sobre el riesgo de fractura de cadera en mujeres de edad avanzada. Hip Intervención Programa de Estudio. N Engl J Med 344: 333-40. Una buena revisión de las pruebas de estos grandes ensayos aleatorios fue publicado recientemente por Bilezikian. Efectos a largo plazo La FDA tenía un examen de la seguridad del uso a largo plazo, el 8 de septiembre de 2011. Los extensos materiales para este encuentro son en este enlace. Escribí un comentario editorial sobre este tema y se puede descargar desde la Cleveland Clinic Journal of Medicine. Muestra el gráfico siguiente cambio en la densidad ósea en las mujeres 1099 de la Fracture Intervention Trial que habían tomado alendronato durante 5 años, y luego se les dio al azar ya sea alendronato o placebo durante 5 años. Los marcadores bioquímicos de la resorción ósea permaneció suprimida en ambos grupos durante 3 años después de la interrupción. Los marcadores de formación de suero fueron algo diferentes; P1NP aumentó moderadamente, pero todavía era 24% por debajo de la línea de base 5 años después de parar, mientras que el BAP aumentó gradualmente hacia la línea de base. de Ensrud KE. Barrett-Connor EL, Schwartz A, et al. Ensayo aleatorio de los efectos de la continuación de alendronato frente a la interrupción en mujeres con DMO baja: resultados de la extensión a largo plazo Fracture Intervention Trial. J Bone Miner Res. 2004; 19 (8): 1259-69. Usado con permiso de la Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral. A pesar de la diferencia de densidad ósea durante los últimos 5 años, las mujeres que descontinuaron alendronato tenían esencialmente el mismo número de fracturas como las mujeres que mantenían tomar la droga (Negro DM). El grupo tratado con alendronato tenían menos fracturas vertebrales clínicas "" (los diagnosticados por su médico), pero cuando se midieron las radiografías el número total de fracturas morfométricas "" no fue diferente. Además, no había ninguna diferencia en moderado a fracturas vertebrales graves. Entre las mujeres con fracturas que había más de pérdida de altura en el grupo tratado con alendronato (3,5cm) vs el grupo placebo (2,1 cm, p = 0,02) (Ott SM). Debido a que no hay ningún beneficio para reducir las fracturas más allá de 5 años, es lógico dejar de alendronato después de 5 años en la mayoría de los pacientes. Actualmente no existen guías de práctica sobre este tema y los expertos discrepan sobre cuándo dejar de bisfosfonatos. Un análisis de subgrupos post hoc sugirió un beneficio para permanecer en alendronato en mujeres con osteoporosis que no han tenido una fractura, pero los datos no es muy robusto. Haga clic para leer aún más detalles sobre el estudio FLEX y cómo la gente un poco mal informan los datos de una manera que sea favorable para el alendronato. Meijer utilizó datos de la base de datos PHARMO en los Países Bajos para examinar las tasas de fracturas en todos 14.750 mujeres que comenzaron una bisphoshonate para la osteoporosis entre 1996 y 2004. Más de la mitad de las mujeres dejaron el bisfosfonato durante el primer año. Hubo 387 casos que fueron hospitalizados por una fractura. Los que tomaron bisfosfonatos durante 3 a 4 años tuvieron significativamente menos fracturas que los que dejaran durante el primer año (odds ratio 0,54). Sin embargo, aquellos que tomaron bisfosfonatos durante 5 a 6 años tenían un poco más fracturas que los que los tomaron durante menos de un año. Haga clic aquí para ver otro gráfico a partir de un estudio de diez años por H. hueso. La tasa de fracturas en los que se quedaron en el alendronato durante diez años fue aproximadamente la misma durante los últimos años como en los primeros tres años, por lo que no parece haber ninguna evidencia de daño durante un máximo de diez años de uso. No había controles tras año 3 por lo que no es posible estar seguro acerca de los beneficios o riesgos más allá de 3 años. ¿Hay riesgos más allá de diez años? No sabemos porque el alendronato fue el primero en el mercado en 1996 y no hay muchos pacientes que han tomado los medicamentos de más de diez años. Las biopsias óseas de los pacientes en diez años muestran tasas de formación de hueso muy bajos. En el estudio FLEX la superficie de mineralización fue de 1.4 +/- 1.6% en 9 muestras. Todos tenían algunas etiquetas dobles, pero eran muy corto. Otro estudio realizado en mujeres tratadas con bifosfonatos más de 4 años se encuentra el 33% de los pacientes no tenía etiquetas dobles (Chapurlat RD). Ningún aumento de micro-fisuras se observaron en estas mujeres, sin embargo. En los perros, microfisuras se ven aun cuando las dosis son similares a los de los humanos, y otro estudio de mujeres en bisphosphoantes a largo plazo hicieron ver la evidencia de un aumento de las grietas (Dobnig.) A dosis altas hay efectos negativos sobre la dureza de la hueso, pero a dosis más bajas que no hay defectos biomecánicos medibles. (Allen MR). Además, las microfisuras en beagles no siguen acumulándose después del primer año (Allen, ASBMR 06). Hasta ahora, no hay evidencia convincente de que los bifosfonatos directa causan problemas en los huesos después de diez años en los seres humanos (Liberman UA). Varios informes recientes, sin embargo, sugieren que las fracturas subtrocantéreas parecen estar relacionados con la supresión excesiva de la formación de hueso asociada con bisfosfonatos. Estos son fracturas inusuales. Haz click en la imagen para más detalles. curación de la fractura Los ensayos clínicos de los bifosfonatos no han reportado ningún aumento en la incidencia de fractura de no unión en los pacientes tratados con el fármaco activo. Sin embargo, Salomón ha descubierto recientemente una asociación entre la no-unión de las fracturas de húmero y bisfosfonatos. Cuando se dan los bifosfonatos a los pacientes después de la cirugía de reemplazo de articulaciones, hay menos aflojamiento de la prótesis (Arabmotlagh M. Hilding M. Wilkinson JM), aunque después de 5 años no hubo un efecto positivo residual de una dosis de pamidronato dado en el momento de la cirugía ( Shetty N). Cuando se administra a pacientes de 2 semanas después de una fractura de la pierna, los bifosfonatos prevenir la pérdida ósea que se vio en el fémur proximal de los pacientes de control con placebo (van der Poest Clemente). Los estudios en animales muestran que las formas de callos vigorosamente en los animales que habían recibido bifosfonatos antes de la fractura (CP Pedro. Cao Y. Li C). Sin embargo, el callo normalmente no remodelar. El callo de fractura tratados con bisfosfonatos persiste, y el tejido óseo no quede reemplazado por hueso laminar. Cuando se administró alendronato a los cerdos después de fusión de la columna con un injerto de hueso, el área de fusión tenía hueso más tejido y una mayor cantidad de tejido fibroso, sin diferencia en la tasa de fusión (Xue Q) Otro estudio en ratas, sin embargo, encontrado que a pesar de la zona de fusión más alto, la tasa de fusión fue menor en los grupos tratados con alendronato (Huang RC). Después de una fractura por fragilidad (por ejemplo, una fractura de cadera) en un paciente no tratado con osteoporosis, que tiene sentido para comenzar un bisfosfonato. El riesgo demostrado de una fractura futuro es mayor que el riesgo potencial de no unión o mala remodelación del callo. Por supuesto, estos pacientes necesitan una evaluación para otras causas y el tratamiento concomitante con calcio y vitamina D y terapia física. Es posible que el tratamiento con agentes anabólicos proporcionará aún mejor beneficio para el esqueleto, pero en la actualidad los bifosfonatos siendo la primera elección debido a su menor coste y una mayor familiaridad. En el reciente estudio de ácido zoledrónico tras una fractura de cadera, Eriksen EF encontró que los pacientes dosificados más tarde de 6 semanas después de la fractura de cadera exhibió un mayor aumento en total de la cadera y el cuello femoral DMO en meses 12 comparación con los pacientes que recibieron dosis antes de 6 semanas. Los sujetos que fueron tratados inmediatamente después de la cirugía no responden tan bien, aunque es posible que eran más frágiles. Un estudio en animales por Amanat N encontrado una mejor curación de la fractura cuando se retrasó el tratamiento con ácido zoledrónico. Uso en pacientes más jóvenes Niños Los niños con osteogénesis imperfecta grave, que tienen múltiples fracturas, muestran una reducción en el dolor y fractura tarifas con bifosfonatos. Las radiografías de los huesos largos muestran un patrón de rayas único cuando el pamidronato se administra de forma intermitente, y esto es causado por capas de hueso alterna de espesor con hueso osteopénico. Puede haber algo de debilidad en estas áreas. Actualmente no está claro cuándo dejar de administrar estos medicamentos. Los fármacos todavía son excretados en la orina de 8 años después de parar. Debido a las incertidumbres acerca de los efectos a largo plazo, estos medicamentos deben utilizarse sólo en casos graves. De la tierra C. Rauch F, FH Glorieux. el tratamiento con pamidronato intravenoso cíclico afecta el modelado metafisario en el crecimiento de los pacientes con osteogénesis imperfecta. J Bone Miner Res. 2006; 21 (3): 374-9. Usado con permiso de la Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral & nbsp Los niños con displasia fibrosa poliostótica o enfermedad de Paget juvinile también puede beneficiarse de los bisfosfonatos. Una vez más, hay incertidumbre sobre cuánto tiempo debe usar los medicamentos (Speiser PW). Las mujeres premenopáusicas Los bifosfonatos no están aprobados para la prevención de la osteoporosis en mujeres premenopáusicas. No deben usarse en mujeres que recibieron un DEXA por curiosidad y descubren la osteopenia. Son beneficiosos en otras situaciones, tales como el uso prolongado de dosis altas de esteroides, el trasplante de órganos, la displasia fibrosa, y el carcinoma metastásico. Los estudios en animales han demostrado anormalidades fetales y maternas en los huesos y el metabolismo del calcio, por lo que es poco ético para estudiar este medicamento en mujeres embarazadas o mujeres que pudieran quedar embarazadas mientras que el bisfosfonato se encuentra todavía en los huesos. las mujeres posmenopáusicas recientemente El siguiente gráfico muestra el efecto sobre la densidad ósea en las mujeres posmenopáusicas que están recientemente. El alendronato 5 mg / día aumenta la densidad ósea en comparación con el placebo, pero no tan bien como el estrógeno con noretindrona o estrógeno con medroxiprogesterona. Estos resultados son de datos en el estudio EPIC (Ravn). Había muy pocas fracturas en este estudio, y no hubo diferencia significativa en las tasas de fractura podría ser detectado. Haga clic en el gráfico para ver lo que sucedió cuando las mujeres tomaron alendronato durante 2 años y luego se detuvieron (se muestra en la línea gris discontinua). Muchos expertos dicen que los bisfosfonatos podrían ser utilizados en lugar de los estrógenos en mujeres con osteopenia, para prevenir las fracturas osteoporóticas. Esto se basa en una ilusión en lugar de pruebas. Se necesitan décadas para llegar a "la edad de la fractura" y no sabemos si alguna droga excepto estrógenos funcionarán tanto tiempo. En mi opinión, los bifosfonatos deben utilizarse sólo si el riesgo de fractura en los próximos diez años es lo suficientemente alto como para justificar los riesgos potenciales. A medida que se acumula más evidencia sobre los beneficios a largo plazo, mis recomendaciones pueden cambiar. También me pregunto si muy pequeñas dosis podría ser mejor para la prevención a largo plazo, pero no estoy al tanto de ningún estudio en curso. Uso en pacientes de edad avanzada En el Fracture Intervention Trial las mujeres entre 75 y 80 años que habían establecido la osteoporosis mostraron una mejoría en la densidad ósea y la reducción de la fractura que era similar a las mujeres de 55-75 años de edad. Un estudio de alendronato incluyó a mujeres hasta los 85 años, pero la edad media fue 71 por lo que la mayoría de las mujeres todavía eran menores de 80. En ese estudio no había suficientes mujeres para determinar las tasas de fractura, pero la densidad ósea aumentó un 6% en la columna y el 4% en el trocánter femoral. risedronato estudios muestran arriba no mostraron beneficio fractura en mujeres mayores de 80 años, incluso entre las 941 mujeres que padecían osteoporosis por densitometría ósea. Tal vez esto fue sólo mala suerte, con un resultado negativo debido a la insuficiencia de poder. Tal vez en las mujeres de mayor edad, otros factores (como la calidad de los huesos o caídas) se vuelven relativamente más importante por lo que es más difícil de determinar un efecto beneficioso fármaco. Algunas mujeres pueden haber perdido masa ósea tanto a los 80 años que van a tener fracturas pesar de la mejora en la resistencia ósea. También hay una posibilidad de que el bisfosfonato no funciona tan bien en mujeres mayores de 80 años, debido a que estas mujeres pueden tener ya tasa de formación ósea baja debido a la insuficiencia de los osteoblastos. En el reciente informe del zoledronato la edad promedio fue de 73 y las mujeres hasta los 89 años se inscribieron. Estas mujeres con osteoporosis establecida tuvieron una reducción significativa en las fracturas de cadera. Los bisfosfonatos son excretados por los riñones y no se recomiendan para las personas con la etapa 4 o 5 enfermedad renal crónica. A menudo ancianos, las mujeres delgadas con poca masa muscular tienen una creatinina aparentemente normal. Esto debe tenerse en cuenta cuando se prescribe bisfosfonatos. Además, es especialmente importante para asegurar niveles adecuados de vitamina D en las mujeres de edad antes de los bisfosfonatos de partida, porque la piel es menos eficaz en la conversión de la vitamina D después de la exposición al sol. Esta imagen muestra la mejora en la tasa de fracturas de columna con varios medicamentos en sujetos de edad avanzada. Algunos de los ensayos compararon las mujeres jóvenes y de edad avanzada, y con el alendronato y el zoledronato las mujeres más jóvenes tuvieron una mejor respuesta.